Title: Załącznik nr 2. Karta Informacji czlonka PZK. Wzor 2013
Author: ZG PZK
Last saved by: OT_PZK
Manager: SP5ELA
Company: PZK

| POLSKI ZWIĄZEK KRÓTKOFALOWCÓW |
| Członek Międzynarodowej Unii Radioamatorskiej IARU |
| | nie wypełniać
| INFORMACJA CZŁONKA PZK |
Uwaga:  Informacje należy wypełniać  bardzo starannie pismem  blokowym. Dane zawarte w „Informacji członka PZK”  będą wykorzystywane przez macierzysty Oddział PZK, oraz Zarząd Główny PZK wyłącznie  dla realizacji zadań statutowych.
imiona ( rozdzielać wolnym polem )
nazwisko | rok urodzenia
adres ( ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość – rozdzielać wolnym polem )
adres pocztowy ( nr skrytki pocztowej, kod pocztowy, miejscowość – rozdzielać wolnym polem )
nr telefonu z kierunkowym | nr telefonu GSM |
strona www | e-mail (znak@domena)
znak wywoławczy | kat.lic. | moc | woj | powiat | lokator
inne znaki wywoławcze – okolicznościowe, kontestowe, zagraniczne (rozdzielać wolnym polem)
rok wydania pierwszej licencji | | rok wstąpienia do PZK | | przynależność do klubu | | nr OT

Zobowiązuję się do bezzwłocznego informowania mojego Oddziału PZK o wszelkich zmianach moich danych wchodzących 
w zakres niniejszej informacji. Jednocześnie  wyrażam zgodę* - nie wyrażam zgody* na publikowanie tych danych w krajowych
i zagranicznych publikacjach typu „CALLBOOK”. 
( * niepotrzebne  skreślić ).

| dnia | | własnoręczny podpis
adnotacje  Zarządu  Oddziału / Zarządu  Głównego: